* 必須項目 (Required form)
（注：文字化けを防ぐため、半角カタカナ文字、特殊文字、機種依存文字（絵文字など）は利用しないでください。）

データ利用者氏名

（複数人で利用をされる場合は、代表者の氏名を下記にご入力の上、代表者以外の利用者の氏名を自由記述欄部分にご入力ください。）

姓* (Last Name)　〈例〉山田

名* (First Name)　〈例〉一郎

性別* [男/女] (Sex, Male/Female)
男 (Male)女 (Female)

御所属* (Organization Name)

連絡先/勤務先所在地* (Address)

メールアドレス* (E-mail Address)
（このメールアドレスにダウンロード先へのリンクと、個票データファイルの解凍パスワードを送付します。）

利用の目的・研究課題名等並びに共同利用者の氏名をご記入ください。（自由記述欄） (Message)

入力頂きましたら、下記の遵守事項に同意をいただいた上で、下にあるボタンを押してください。

2. 個票データの利用における遵守事項

1. 個票データのねつ造は禁止します。

2. 個票データ入手フォームに記入した方以外の方が個票データを利用する場合、別途1. の個票データ入手フォームに入力をし、ダウンロードしたデータを利用してください。

3. 個票データの利用予定者以外への提供は、学校における生徒又は大学等における学生に対する教育の目的によるものを除き、禁止します。教育目的で個票データを提供された生徒、学生の方も2.の個票データの利用における遵守事項をお守りください。この場合、生徒、学生の方の上記個票データ入手フォームへの入力は不要です。

4. 個票データを使って、研究・調査成果を論文・報告書等にとりまとめられた場合、文部科学省科学技術政策研究所は、その論文・報告書等について著作権を主張することはありません。ただし、当該論文･報告書等に下記の記述をしていただきますようお願いいたします。

・論文・報告書等の参照文献リスト等に個票データ利用の旨を記載してください。 （例） ▼日本語：文部科学省科学技術政策研究所『科学技術に関する意識調査』インターネット調査（2009年 11月～2012年3月）の個票データ ▼英語：National Institute of Science and Technology Policy (NISTEP), MEXT. ”The Dataset of the Public Attitudes to Science and Technology from Internet Survey, Nov. 2009  Mar. 2012”. ・詳細な記載書式は論文誌等が指定する様式に応じて、適宜調整してください。 ・当該論文・報告書等の別刷り、電子ファイルや掲載情報等を下記連絡先までお送り願います。

下の画像に表示されている文字を入力してください。